Нижневартовский район
Официальный сайт администрации
Ханты-Мансийский автономный округ - Югра

Array
(
    [ID] => 55624
    [~ID] => 55624
    [NAME] => СТРАХОВОЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ - ПЕРСОНАЛЬНЫЙ ПОМОЩНИК И ЗАЩИТНИК ЗАСТРАХОВАННОГО 
    [~NAME] => СТРАХОВОЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ - ПЕРСОНАЛЬНЫЙ ПОМОЩНИК И ЗАЩИТНИК ЗАСТРАХОВАННОГО 
    [IBLOCK_ID] => 40
    [~IBLOCK_ID] => 40
    [IBLOCK_SECTION_ID] => 272
    [~IBLOCK_SECTION_ID] => 272
    [DETAIL_TEXT] => 

Далеко не каждый человек, пришедший в лечебное учреждение, знает, к кому обратиться с вопросами о качестве обслуживания в медицинской организации, порядке получения медицинской помощи, о своих правах в сфере обязательного медицинского страхования или каким образом законодательно защитить свои права в системе ОМС. В данной статье мы обо всем расскажем.

По поручению президента РФ В.В. Путина в 2016 году создана служба страховых представителей, деятельность которых, в первую очередь, направлена на решение вопросов, связанных с получением доступной и качественной медицинской помощи.

Застрахованными лицами в системе ОМС являются все граждане, имеющие полис обязательного медицинского страхования, который удостоверяет право на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации.

С 1 июля 2016 года в системе обязательного медицинского страхования произошли изменения в работе с застрахованными лицами - на территории Российской Федерации создан трехуровневый институт страховых представителей.

Персонифицированное сопровождение каждого застрахованного, повышение защиты прав граждан - это задачи, которые решаются как раз при помощи нового института в системе ОМС.

Страховые представители - это специалисты страховой компании, прошедшие специальное обучение, в обязанности которых входят функции по сопровождению пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи, курирование хода лечения и оказание при необходимости правовой поддержки.

Теперь это не обезличенный страховщик, выдавший полис, а активный помощник в организации лечения, консультант пациента по любым вопросам, связанным с системой здравоохранения, эксперт в разрешении спорных ситуаций.       

Приходить на помощь пациентам – его обязанность. Именно страховой представитель может оперативно, аргументировано, конструктивно, с четким знанием норм закона разговаривать с администрацией лечебного учреждения.

Обращение к вашему страховому представителю дает возможность не только получить своевременную, качественную медицинскую помощь, но и защитит от неправомерных финансовых расходов.

Основная цель — это внедрение эффективного механизма обеспечения прав застрахованных граждан на получение бесплатной, качественной и безопасной медицинской помощи по программе ОМС. 

Совершенствование системы направлено на то, чтобы у каждого владельца полиса ОМС был свой страховой представитель, который не только защищает права гражданина на получение бесплатной медицинской помощи, но и осуществляет его информационное сопровождение на всех этапах.

Как показывает практика, наши граждане недостаточно информированы о том, как работает система обязательного медицинского страхования, не знают своих прав, не знают куда обращаться для наиболее быстрого и рационального решения возникающих проблем. Отсутствие знаний в этой области приводит к тому, что граждане вынуждены обращаться в федеральные и окружные органы управления, что, в свою очередь, приводит к увеличению срока рассмотрения обращений.

Исходя из нашего опыта, могу сказать, что при возникновении спорных ситуаций с медицинской организацией гражданин, обратившись непосредственно к своему страховому представителю, всегда получает помощь в решении возникшей проблемы.

Страховые представители в рамках принятия мер, направленных на соблюдение прав граждан, обращаются за содействием к уполномоченным должностным лицам медицинских организаций и получают от них необходимую информацию для урегулирования и оперативного разрешения спорных ситуаций.

Хотелось бы подчеркнуть, что такие полномочия страхового представителя на сегодня являются одной из основных составляющих процесса управления качеством медицинской помощи.

Институт страховых представителей имеет трехуровневую структуру.

         С 1 июля 2016 года повсеместно начали свою работу страховые представители первого уровня - это специалисты контакт-центра страховой медицинской организации, предоставляющие по устным обращениям застрахованных лиц консультации по вопросам ОМС: о порядке получения полиса ОМС, о режиме работы медицинских организаций, о наличии прав застрахованных на выбор медицинской организации и врача, о возможности получения различных видов медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС.

         С 1 января 2017 года активно приступили к работе страховые представители второго уровня, на них возложены основные функции по информационному сопровождению застрахованных лиц при получении медицинской помощи в стационарах и поликлиниках, в том числе при диспансеризации и других профилактических мероприятиях.

         С 1 января 2018 года приступили к работе страховые представители третьего уровня. Страховыми представителями 3 уровня являются сотрудники страховой медицинской организации, имеющие высшее медицинское образование и опыт работы в практическом здравоохранении. Их задачей является участие в разрешении спорных случаев на основе обращений застрахованных лиц по вопросам доступности и качества оказания медицинской помощи.

Представители III уровня обязаны:

- разрешать конфликтные ситуации при получении застрахованными лицами медицинской помощи, в том числе рассматривать жалобы застрахованных лиц;

- организовывать проведение экспертизы качества медицинской помощи по обращению застрахованного, в том числе, очную экспертизу качества во время прохождения лечения;

- проверять, насколько правильно организована медицинская помощь, выполнены ли все необходимые диагностические и лечебные мероприятия;

- осуществлять контроль сроков и профиля госпитализации;

- проводить анализ показателей здоровья застрахованных лиц по результатам диспансеризации;

- при наличии медицинских показаний помогать в организации медицинской помощи, в том числе обеспечить посещение врачей узкой специализации.  

    Страховой представитель третьего уровня участвует в оперативном разрешении спорных ситуаций, возникающих в момент оказания медицинской помощи, в случае необходимости организует экспертизу качества медицинской помощи, контролирует соблюдение прав пациента, доступность и соответствие медицинской помощи программе государственных гарантий.

Таким образом, страховой представитель третьего уровня позволяет оперативно решать задачи при нарушении или несоблюдении права застрахованного лица непосредственно в процессе оказания медицинской помощи.

 

В каких случаях стоит обращаться к своему страховому представителю?

Страховые представители обязаны помогать при нарушении прав на получение бесплатной и качественной медицинской помощи в системе ОМС в следующих случаях:

- если медицинская организация не может провести пациенту необходимые обследования или отсутствует врач необходимого профиля;

- если нарушены сроки предоставления плановой медицинской помощи при наличии направления;

- если отказывают в плановой госпитализации при наличии направления;

- если предлагают оплатить медицинскую помощь в рамках программы ОМС, в том числе консультацию специалиста, выдачу направлений на лечение, проведение лабораторных исследований и т.п.;

- если врачи поликлиник направляют в коммерческие медицинские структуры для выполнения исследований, которые должны проводиться бесплатно;

- если в период стационарного лечения вам предлагают приобрести лекарственные средства и изделия медицинского назначения;

- если не устраивает качество оказанной медицинской помощи;

- если при наличии медицинских показаний предлагают подписать согласие на оказание платной медицинской помощи, включенной в программу государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.

Где и как найти своего страхового представителя?

За защитой нарушенных прав в сфере обязательного медицинского страхования застрахованное лицо имеет право обратиться в страховую медицинскую организацию устно или письменно. Название страховой медицинской организации, контактные телефоны для обращения указаны в полисе ОМС. Чтобы страховой представитель смог связаться с вами, необходимо оставить страховому представителю информацию о различных каналах связи с вами (телефоны, почтовый адрес, адрес электронной почты).

С 2018 года страховые представители осуществляют свою деятельность, в том числе в медицинских организациях, по утвержденному графику. Страховые представители в медицинских организациях защищают интересы пациентов независимо от их страховой принадлежности. То есть любой застрахованный гражданин, и даже без страхового полиса, может обратиться к страховому представителю с каким-либо вопросом, касающимся медицинской помощи или системы обязательного медицинского страхования.

Институт страховых представителей является важным этапом в создании унифицированной системы защиты прав застрахованных, единой на всей территории страны. Только таким образом можно в полной мере защитить интересы пациентов именно в процессе оказания медицинской помощи, а не тогда, когда помощь оказана некачественно, и обеспечить соблюдение конституционного права граждан на бесплатную и своевременную медицинскую помощь.

 

Дмитрий Владимирович Баженов

Директор филиала территориального фонда

Обязательного медицинского страхования ХМАО-Югры

в г. Нижневартовске

[~DETAIL_TEXT] =>

Далеко не каждый человек, пришедший в лечебное учреждение, знает, к кому обратиться с вопросами о качестве обслуживания в медицинской организации, порядке получения медицинской помощи, о своих правах в сфере обязательного медицинского страхования или каким образом законодательно защитить свои права в системе ОМС. В данной статье мы обо всем расскажем.

По поручению президента РФ В.В. Путина в 2016 году создана служба страховых представителей, деятельность которых, в первую очередь, направлена на решение вопросов, связанных с получением доступной и качественной медицинской помощи.

Застрахованными лицами в системе ОМС являются все граждане, имеющие полис обязательного медицинского страхования, который удостоверяет право на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации.

С 1 июля 2016 года в системе обязательного медицинского страхования произошли изменения в работе с застрахованными лицами - на территории Российской Федерации создан трехуровневый институт страховых представителей.

Персонифицированное сопровождение каждого застрахованного, повышение защиты прав граждан - это задачи, которые решаются как раз при помощи нового института в системе ОМС.

Страховые представители - это специалисты страховой компании, прошедшие специальное обучение, в обязанности которых входят функции по сопровождению пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи, курирование хода лечения и оказание при необходимости правовой поддержки.

Теперь это не обезличенный страховщик, выдавший полис, а активный помощник в организации лечения, консультант пациента по любым вопросам, связанным с системой здравоохранения, эксперт в разрешении спорных ситуаций.       

Приходить на помощь пациентам – его обязанность. Именно страховой представитель может оперативно, аргументировано, конструктивно, с четким знанием норм закона разговаривать с администрацией лечебного учреждения.

Обращение к вашему страховому представителю дает возможность не только получить своевременную, качественную медицинскую помощь, но и защитит от неправомерных финансовых расходов.

Основная цель — это внедрение эффективного механизма обеспечения прав застрахованных граждан на получение бесплатной, качественной и безопасной медицинской помощи по программе ОМС. 

Совершенствование системы направлено на то, чтобы у каждого владельца полиса ОМС был свой страховой представитель, который не только защищает права гражданина на получение бесплатной медицинской помощи, но и осуществляет его информационное сопровождение на всех этапах.

Как показывает практика, наши граждане недостаточно информированы о том, как работает система обязательного медицинского страхования, не знают своих прав, не знают куда обращаться для наиболее быстрого и рационального решения возникающих проблем. Отсутствие знаний в этой области приводит к тому, что граждане вынуждены обращаться в федеральные и окружные органы управления, что, в свою очередь, приводит к увеличению срока рассмотрения обращений.

Исходя из нашего опыта, могу сказать, что при возникновении спорных ситуаций с медицинской организацией гражданин, обратившись непосредственно к своему страховому представителю, всегда получает помощь в решении возникшей проблемы.

Страховые представители в рамках принятия мер, направленных на соблюдение прав граждан, обращаются за содействием к уполномоченным должностным лицам медицинских организаций и получают от них необходимую информацию для урегулирования и оперативного разрешения спорных ситуаций.

Хотелось бы подчеркнуть, что такие полномочия страхового представителя на сегодня являются одной из основных составляющих процесса управления качеством медицинской помощи.

Институт страховых представителей имеет трехуровневую структуру.

         С 1 июля 2016 года повсеместно начали свою работу страховые представители первого уровня - это специалисты контакт-центра страховой медицинской организации, предоставляющие по устным обращениям застрахованных лиц консультации по вопросам ОМС: о порядке получения полиса ОМС, о режиме работы медицинских организаций, о наличии прав застрахованных на выбор медицинской организации и врача, о возможности получения различных видов медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС.

         С 1 января 2017 года активно приступили к работе страховые представители второго уровня, на них возложены основные функции по информационному сопровождению застрахованных лиц при получении медицинской помощи в стационарах и поликлиниках, в том числе при диспансеризации и других профилактических мероприятиях.

         С 1 января 2018 года приступили к работе страховые представители третьего уровня. Страховыми представителями 3 уровня являются сотрудники страховой медицинской организации, имеющие высшее медицинское образование и опыт работы в практическом здравоохранении. Их задачей является участие в разрешении спорных случаев на основе обращений застрахованных лиц по вопросам доступности и качества оказания медицинской помощи.

Представители III уровня обязаны:

- разрешать конфликтные ситуации при получении застрахованными лицами медицинской помощи, в том числе рассматривать жалобы застрахованных лиц;

- организовывать проведение экспертизы качества медицинской помощи по обращению застрахованного, в том числе, очную экспертизу качества во время прохождения лечения;

- проверять, насколько правильно организована медицинская помощь, выполнены ли все необходимые диагностические и лечебные мероприятия;

- осуществлять контроль сроков и профиля госпитализации;

- проводить анализ показателей здоровья застрахованных лиц по результатам диспансеризации;

- при наличии медицинских показаний помогать в организации медицинской помощи, в том числе обеспечить посещение врачей узкой специализации.  

    Страховой представитель третьего уровня участвует в оперативном разрешении спорных ситуаций, возникающих в момент оказания медицинской помощи, в случае необходимости организует экспертизу качества медицинской помощи, контролирует соблюдение прав пациента, доступность и соответствие медицинской помощи программе государственных гарантий.

Таким образом, страховой представитель третьего уровня позволяет оперативно решать задачи при нарушении или несоблюдении права застрахованного лица непосредственно в процессе оказания медицинской помощи.

 

В каких случаях стоит обращаться к своему страховому представителю?

Страховые представители обязаны помогать при нарушении прав на получение бесплатной и качественной медицинской помощи в системе ОМС в следующих случаях:

- если медицинская организация не может провести пациенту необходимые обследования или отсутствует врач необходимого профиля;

- если нарушены сроки предоставления плановой медицинской помощи при наличии направления;

- если отказывают в плановой госпитализации при наличии направления;

- если предлагают оплатить медицинскую помощь в рамках программы ОМС, в том числе консультацию специалиста, выдачу направлений на лечение, проведение лабораторных исследований и т.п.;

- если врачи поликлиник направляют в коммерческие медицинские структуры для выполнения исследований, которые должны проводиться бесплатно;

- если в период стационарного лечения вам предлагают приобрести лекарственные средства и изделия медицинского назначения;

- если не устраивает качество оказанной медицинской помощи;

- если при наличии медицинских показаний предлагают подписать согласие на оказание платной медицинской помощи, включенной в программу государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.

Где и как найти своего страхового представителя?

За защитой нарушенных прав в сфере обязательного медицинского страхования застрахованное лицо имеет право обратиться в страховую медицинскую организацию устно или письменно. Название страховой медицинской организации, контактные телефоны для обращения указаны в полисе ОМС. Чтобы страховой представитель смог связаться с вами, необходимо оставить страховому представителю информацию о различных каналах связи с вами (телефоны, почтовый адрес, адрес электронной почты).

С 2018 года страховые представители осуществляют свою деятельность, в том числе в медицинских организациях, по утвержденному графику. Страховые представители в медицинских организациях защищают интересы пациентов независимо от их страховой принадлежности. То есть любой застрахованный гражданин, и даже без страхового полиса, может обратиться к страховому представителю с каким-либо вопросом, касающимся медицинской помощи или системы обязательного медицинского страхования.

Институт страховых представителей является важным этапом в создании унифицированной системы защиты прав застрахованных, единой на всей территории страны. Только таким образом можно в полной мере защитить интересы пациентов именно в процессе оказания медицинской помощи, а не тогда, когда помощь оказана некачественно, и обеспечить соблюдение конституционного права граждан на бесплатную и своевременную медицинскую помощь.

 

Дмитрий Владимирович Баженов

Директор филиала территориального фонда

Обязательного медицинского страхования ХМАО-Югры

в г. Нижневартовске

[DETAIL_TEXT_TYPE] => html [~DETAIL_TEXT_TYPE] => html [PREVIEW_TEXT] => Персонифицированное сопровождение каждого застрахованного, повышение защиты прав граждан - это задачи, которые решаются как раз при помощи нового института в системе ОМС. [~PREVIEW_TEXT] => Персонифицированное сопровождение каждого застрахованного, повышение защиты прав граждан - это задачи, которые решаются как раз при помощи нового института в системе ОМС. [PREVIEW_TEXT_TYPE] => text [~PREVIEW_TEXT_TYPE] => text [DETAIL_PICTURE] => Array ( [ID] => 43062 [TIMESTAMP_X] => 31.10.2018 12:20:28 [MODULE_ID] => iblock [HEIGHT] => 400 [WIDTH] => 486 [FILE_SIZE] => 120445 [CONTENT_TYPE] => image/jpeg [SUBDIR] => iblock/e8f [FILE_NAME] => Сроки ожидания.jpg [ORIGINAL_NAME] => Сроки ожидания.jpg [DESCRIPTION] => [HANDLER_ID] => [EXTERNAL_ID] => 473d951809b05e0e0a3f518e41142137 [~src] => [SRC] => /upload/iblock/e8f/%D0%A1%D1%80%D0%BE%D0%BA%D0%B8%20%D0%BE%D0%B6%D0%B8%D0%B4%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F.jpg [UNSAFE_SRC] => /upload/iblock/e8f/Сроки ожидания.jpg [SAFE_SRC] => /upload/iblock/e8f/%D0%A1%D1%80%D0%BE%D0%BA%D0%B8%20%D0%BE%D0%B6%D0%B8%D0%B4%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F.jpg [ALT] => СТРАХОВОЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ - ПЕРСОНАЛЬНЫЙ ПОМОЩНИК И ЗАЩИТНИК ЗАСТРАХОВАННОГО [TITLE] => СТРАХОВОЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ - ПЕРСОНАЛЬНЫЙ ПОМОЩНИК И ЗАЩИТНИК ЗАСТРАХОВАННОГО ) [~DETAIL_PICTURE] => 43062 [TIMESTAMP_X] => 31.10.2018 12:20:28 [~TIMESTAMP_X] => 31.10.2018 12:20:28 [ACTIVE_FROM] => 31.10.2018 [~ACTIVE_FROM] => 31.10.2018 [LIST_PAGE_URL] => /news/ [~LIST_PAGE_URL] => /news/ [DETAIL_PAGE_URL] => /news/detail.php?ID=55624 [~DETAIL_PAGE_URL] => /news/detail.php?ID=55624 [LANG_DIR] => / [~LANG_DIR] => / [CODE] => [~CODE] => [EXTERNAL_ID] => 55624 [~EXTERNAL_ID] => 55624 [IBLOCK_TYPE_ID] => news [~IBLOCK_TYPE_ID] => news [IBLOCK_CODE] => news [~IBLOCK_CODE] => news [IBLOCK_EXTERNAL_ID] => 4 [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => 4 [LID] => s1 [~LID] => s1 [NAV_RESULT] => [DISPLAY_ACTIVE_FROM] => 31.10.2018 [IPROPERTY_VALUES] => Array ( [ELEMENT_PREVIEW_PICTURE_FILE_ALT] => СТРАХОВОЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ - ПЕРСОНАЛЬНЫЙ ПОМОЩНИК И ЗАЩИТНИК ЗАСТРАХОВАННОГО ) [FIELDS] => Array ( ) [PROPERTIES] => Array ( [poselenie] => Array ( [ID] => 113 [TIMESTAMP_X] => 2014-01-30 15:02:19 [IBLOCK_ID] => 40 [NAME] => Поселение [ACTIVE] => Y [SORT] => 20 [CODE] => poselenie [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => L [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [VALUE_ENUM_ID] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Поселение [~DEFAULT_VALUE] => ) [ACTUAL] => Array ( [ID] => 110 [TIMESTAMP_X] => 2014-01-30 15:02:19 [IBLOCK_ID] => 40 [NAME] => Актуально [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => ACTUAL [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => L [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => C [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [VALUE_ENUM_ID] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Актуально [~DEFAULT_VALUE] => ) [NO_SNOW] => Array ( [ID] => 158 [TIMESTAMP_X] => 2013-03-12 13:42:02 [IBLOCK_ID] => 40 [NAME] => Не показывать на главной [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => NO_SNOW [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => L [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => C [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => 70723 [VALUE] => Y [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => Y [VALUE_XML_ID] => 62c37926ff3b5097853e66b26fb9273b [VALUE_SORT] => 500 [VALUE_ENUM_ID] => 71 [~VALUE] => Y [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Не показывать на главной [~DEFAULT_VALUE] => ) [FILES_DOC] => Array ( [ID] => 190 [TIMESTAMP_X] => 2014-10-14 11:29:32 [IBLOCK_ID] => 40 [NAME] => Документ [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => FILES_DOC [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => F [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => Y [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => Y [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Документ [~DEFAULT_VALUE] => ) [PHOTO] => Array ( [ID] => 192 [TIMESTAMP_X] => 2015-03-02 14:26:01 [IBLOCK_ID] => 40 [NAME] => Фотогалерея [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => PHOTO [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => F [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => Y [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => Y [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Фотогалерея [~DEFAULT_VALUE] => ) [RASS] => Array ( [ID] => 218 [TIMESTAMP_X] => 2018-10-26 10:29:37 [IBLOCK_ID] => 40 [NAME] => Отправлять новость в рассылку [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => RASS [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => L [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => C [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => [VALUE] => [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [VALUE_ENUM_ID] => [~VALUE] => [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Отправлять новость в рассылку [~DEFAULT_VALUE] => ) ) [DISPLAY_PROPERTIES] => Array ( ) [IBLOCK] => Array ( [ID] => 40 [~ID] => 40 [TIMESTAMP_X] => 24.09.2018 07:58:05 [~TIMESTAMP_X] => 24.09.2018 07:58:05 [IBLOCK_TYPE_ID] => news [~IBLOCK_TYPE_ID] => news [LID] => s1 [~LID] => s1 [CODE] => news [~CODE] => news [NAME] => Новости сайта [~NAME] => Новости сайта [ACTIVE] => Y [~ACTIVE] => Y [SORT] => 20 [~SORT] => 20 [LIST_PAGE_URL] => /news/ [~LIST_PAGE_URL] => /news/ [DETAIL_PAGE_URL] => #SITE_DIR#/news/detail.php?ID=#ID# [~DETAIL_PAGE_URL] => #SITE_DIR#/news/detail.php?ID=#ID# [SECTION_PAGE_URL] => #SITE_DIR#/news/?SECTION=#ID# [~SECTION_PAGE_URL] => #SITE_DIR#/news/?SECTION=#ID# [PICTURE] => [~PICTURE] => [DESCRIPTION] => [~DESCRIPTION] => [DESCRIPTION_TYPE] => text [~DESCRIPTION_TYPE] => text [RSS_TTL] => 24 [~RSS_TTL] => 24 [RSS_ACTIVE] => Y [~RSS_ACTIVE] => Y [RSS_FILE_ACTIVE] => N [~RSS_FILE_ACTIVE] => N [RSS_FILE_LIMIT] => 0 [~RSS_FILE_LIMIT] => 0 [RSS_FILE_DAYS] => 0 [~RSS_FILE_DAYS] => 0 [RSS_YANDEX_ACTIVE] => N [~RSS_YANDEX_ACTIVE] => N [XML_ID] => 4 [~XML_ID] => 4 [TMP_ID] => b62ecb30fbf968e275bfca61aa210f85 [~TMP_ID] => b62ecb30fbf968e275bfca61aa210f85 [INDEX_ELEMENT] => Y [~INDEX_ELEMENT] => Y [INDEX_SECTION] => Y [~INDEX_SECTION] => Y [WORKFLOW] => N [~WORKFLOW] => N [BIZPROC] => N [~BIZPROC] => N [SECTION_CHOOSER] => L [~SECTION_CHOOSER] => L [LIST_MODE] => [~LIST_MODE] => [RIGHTS_MODE] => E [~RIGHTS_MODE] => E [VERSION] => 1 [~VERSION] => 1 [LAST_CONV_ELEMENT] => 0 [~LAST_CONV_ELEMENT] => 0 [SOCNET_GROUP_ID] => [~SOCNET_GROUP_ID] => [EDIT_FILE_BEFORE] => [~EDIT_FILE_BEFORE] => [EDIT_FILE_AFTER] => [~EDIT_FILE_AFTER] => [SECTIONS_NAME] => Разделы [~SECTIONS_NAME] => Разделы [SECTION_NAME] => Раздел [~SECTION_NAME] => Раздел [ELEMENTS_NAME] => Новости [~ELEMENTS_NAME] => Новости [ELEMENT_NAME] => Элемент [~ELEMENT_NAME] => Элемент [SECTION_PROPERTY] => [~SECTION_PROPERTY] => [PROPERTY_INDEX] => [~PROPERTY_INDEX] => [CANONICAL_PAGE_URL] => [~CANONICAL_PAGE_URL] => [EXTERNAL_ID] => 4 [~EXTERNAL_ID] => 4 [LANG_DIR] => / [~LANG_DIR] => / [SERVER_NAME] => nvraion.ru [~SERVER_NAME] => nvraion.ru ) [SECTION] => Array ( [PATH] => Array ( [0] => Array ( [ID] => 272 [~ID] => 272 [CODE] => [~CODE] => [XML_ID] => [~XML_ID] => [EXTERNAL_ID] => [~EXTERNAL_ID] => [IBLOCK_ID] => 40 [~IBLOCK_ID] => 40 [IBLOCK_SECTION_ID] => [~IBLOCK_SECTION_ID] => [SORT] => 500 [~SORT] => 500 [NAME] => Информационная политика [~NAME] => Информационная политика [ACTIVE] => Y [~ACTIVE] => Y [DEPTH_LEVEL] => 1 [~DEPTH_LEVEL] => 1 [SECTION_PAGE_URL] => /news/?SECTION=272 [~SECTION_PAGE_URL] => /news/?SECTION=272 [IBLOCK_TYPE_ID] => news [~IBLOCK_TYPE_ID] => news [IBLOCK_CODE] => news [~IBLOCK_CODE] => news [IBLOCK_EXTERNAL_ID] => 4 [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => 4 [GLOBAL_ACTIVE] => Y [~GLOBAL_ACTIVE] => Y [IPROPERTY_VALUES] => Array ( [ELEMENT_PREVIEW_PICTURE_FILE_ALT] => Информационная политика ) ) ) ) [SECTION_URL] => /news/?SECTION=272 [META_TAGS] => Array ( [BROWSER_TITLE] => СТРАХОВОЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ - ПЕРСОНАЛЬНЫЙ ПОМОЩНИК И ЗАЩИТНИК ЗАСТРАХОВАННОГО [KEYWORDS] => [DESCRIPTION] => ) )
СТРАХОВОЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ - ПЕРСОНАЛЬНЫЙ ПОМОЩНИК И ЗАЩИТНИК ЗАСТРАХОВАННОГО 31.10.2018

СТРАХОВОЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ - ПЕРСОНАЛЬНЫЙ ПОМОЩНИК И ЗАЩИТНИК ЗАСТРАХОВАННОГО

Далеко не каждый человек, пришедший в лечебное учреждение, знает, к кому обратиться с вопросами о качестве обслуживания в медицинской организации, порядке получения медицинской помощи, о своих правах в сфере обязательного медицинского страхования или каким образом законодательно защитить свои права в системе ОМС. В данной статье мы обо всем расскажем.

По поручению президента РФ В.В. Путина в 2016 году создана служба страховых представителей, деятельность которых, в первую очередь, направлена на решение вопросов, связанных с получением доступной и качественной медицинской помощи.

Застрахованными лицами в системе ОМС являются все граждане, имеющие полис обязательного медицинского страхования, который удостоверяет право на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации.

С 1 июля 2016 года в системе обязательного медицинского страхования произошли изменения в работе с застрахованными лицами - на территории Российской Федерации создан трехуровневый институт страховых представителей.

Персонифицированное сопровождение каждого застрахованного, повышение защиты прав граждан - это задачи, которые решаются как раз при помощи нового института в системе ОМС.

Страховые представители - это специалисты страховой компании, прошедшие специальное обучение, в обязанности которых входят функции по сопровождению пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи, курирование хода лечения и оказание при необходимости правовой поддержки.

Теперь это не обезличенный страховщик, выдавший полис, а активный помощник в организации лечения, консультант пациента по любым вопросам, связанным с системой здравоохранения, эксперт в разрешении спорных ситуаций.       

Приходить на помощь пациентам – его обязанность. Именно страховой представитель может оперативно, аргументировано, конструктивно, с четким знанием норм закона разговаривать с администрацией лечебного учреждения.

Обращение к вашему страховому представителю дает возможность не только получить своевременную, качественную медицинскую помощь, но и защитит от неправомерных финансовых расходов.

Основная цель — это внедрение эффективного механизма обеспечения прав застрахованных граждан на получение бесплатной, качественной и безопасной медицинской помощи по программе ОМС. 

Совершенствование системы направлено на то, чтобы у каждого владельца полиса ОМС был свой страховой представитель, который не только защищает права гражданина на получение бесплатной медицинской помощи, но и осуществляет его информационное сопровождение на всех этапах.

Как показывает практика, наши граждане недостаточно информированы о том, как работает система обязательного медицинского страхования, не знают своих прав, не знают куда обращаться для наиболее быстрого и рационального решения возникающих проблем. Отсутствие знаний в этой области приводит к тому, что граждане вынуждены обращаться в федеральные и окружные органы управления, что, в свою очередь, приводит к увеличению срока рассмотрения обращений.

Исходя из нашего опыта, могу сказать, что при возникновении спорных ситуаций с медицинской организацией гражданин, обратившись непосредственно к своему страховому представителю, всегда получает помощь в решении возникшей проблемы.

Страховые представители в рамках принятия мер, направленных на соблюдение прав граждан, обращаются за содействием к уполномоченным должностным лицам медицинских организаций и получают от них необходимую информацию для урегулирования и оперативного разрешения спорных ситуаций.

Хотелось бы подчеркнуть, что такие полномочия страхового представителя на сегодня являются одной из основных составляющих процесса управления качеством медицинской помощи.

Институт страховых представителей имеет трехуровневую структуру.

         С 1 июля 2016 года повсеместно начали свою работу страховые представители первого уровня - это специалисты контакт-центра страховой медицинской организации, предоставляющие по устным обращениям застрахованных лиц консультации по вопросам ОМС: о порядке получения полиса ОМС, о режиме работы медицинских организаций, о наличии прав застрахованных на выбор медицинской организации и врача, о возможности получения различных видов медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС.

         С 1 января 2017 года активно приступили к работе страховые представители второго уровня, на них возложены основные функции по информационному сопровождению застрахованных лиц при получении медицинской помощи в стационарах и поликлиниках, в том числе при диспансеризации и других профилактических мероприятиях.

         С 1 января 2018 года приступили к работе страховые представители третьего уровня. Страховыми представителями 3 уровня являются сотрудники страховой медицинской организации, имеющие высшее медицинское образование и опыт работы в практическом здравоохранении. Их задачей является участие в разрешении спорных случаев на основе обращений застрахованных лиц по вопросам доступности и качества оказания медицинской помощи.

Представители III уровня обязаны:

- разрешать конфликтные ситуации при получении застрахованными лицами медицинской помощи, в том числе рассматривать жалобы застрахованных лиц;

- организовывать проведение экспертизы качества медицинской помощи по обращению застрахованного, в том числе, очную экспертизу качества во время прохождения лечения;

- проверять, насколько правильно организована медицинская помощь, выполнены ли все необходимые диагностические и лечебные мероприятия;

- осуществлять контроль сроков и профиля госпитализации;

- проводить анализ показателей здоровья застрахованных лиц по результатам диспансеризации;

- при наличии медицинских показаний помогать в организации медицинской помощи, в том числе обеспечить посещение врачей узкой специализации.  

    Страховой представитель третьего уровня участвует в оперативном разрешении спорных ситуаций, возникающих в момент оказания медицинской помощи, в случае необходимости организует экспертизу качества медицинской помощи, контролирует соблюдение прав пациента, доступность и соответствие медицинской помощи программе государственных гарантий.

Таким образом, страховой представитель третьего уровня позволяет оперативно решать задачи при нарушении или несоблюдении права застрахованного лица непосредственно в процессе оказания медицинской помощи.

 

В каких случаях стоит обращаться к своему страховому представителю?

Страховые представители обязаны помогать при нарушении прав на получение бесплатной и качественной медицинской помощи в системе ОМС в следующих случаях:

- если медицинская организация не может провести пациенту необходимые обследования или отсутствует врач необходимого профиля;

- если нарушены сроки предоставления плановой медицинской помощи при наличии направления;

- если отказывают в плановой госпитализации при наличии направления;

- если предлагают оплатить медицинскую помощь в рамках программы ОМС, в том числе консультацию специалиста, выдачу направлений на лечение, проведение лабораторных исследований и т.п.;

- если врачи поликлиник направляют в коммерческие медицинские структуры для выполнения исследований, которые должны проводиться бесплатно;

- если в период стационарного лечения вам предлагают приобрести лекарственные средства и изделия медицинского назначения;

- если не устраивает качество оказанной медицинской помощи;

- если при наличии медицинских показаний предлагают подписать согласие на оказание платной медицинской помощи, включенной в программу государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.

Где и как найти своего страхового представителя?

За защитой нарушенных прав в сфере обязательного медицинского страхования застрахованное лицо имеет право обратиться в страховую медицинскую организацию устно или письменно. Название страховой медицинской организации, контактные телефоны для обращения указаны в полисе ОМС. Чтобы страховой представитель смог связаться с вами, необходимо оставить страховому представителю информацию о различных каналах связи с вами (телефоны, почтовый адрес, адрес электронной почты).

С 2018 года страховые представители осуществляют свою деятельность, в том числе в медицинских организациях, по утвержденному графику. Страховые представители в медицинских организациях защищают интересы пациентов независимо от их страховой принадлежности. То есть любой застрахованный гражданин, и даже без страхового полиса, может обратиться к страховому представителю с каким-либо вопросом, касающимся медицинской помощи или системы обязательного медицинского страхования.

Институт страховых представителей является важным этапом в создании унифицированной системы защиты прав застрахованных, единой на всей территории страны. Только таким образом можно в полной мере защитить интересы пациентов именно в процессе оказания медицинской помощи, а не тогда, когда помощь оказана некачественно, и обеспечить соблюдение конституционного права граждан на бесплатную и своевременную медицинскую помощь.

 

Дмитрий Владимирович Баженов

Директор филиала территориального фонда

Обязательного медицинского страхования ХМАО-Югры

в г. Нижневартовске