Далеко не каждый человек, пришедший в лечебное учреждение, знает, к кому обратиться с вопросами о качестве обслуживания в медицинской организации, порядке получения медицинской помощи, о своих правах в сфере обязательного медицинского страхования или каким образом законодательно защитить свои права в системе ОМС. В данной статье мы обо всем расскажем.
По поручению президента РФ В.В. Путина в 2016 году создана служба страховых представителей, деятельность которых, в первую очередь, направлена на решение вопросов, связанных с получением доступной и качественной медицинской помощи.
Застрахованными лицами в системе ОМС являются все граждане, имеющие полис обязательного медицинского страхования, который удостоверяет право на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации.
С 1 июля 2016 года в системе обязательного медицинского страхования произошли изменения в работе с застрахованными лицами - на территории Российской Федерации создан трехуровневый институт страховых представителей.
Персонифицированное сопровождение каждого застрахованного, повышение защиты прав граждан - это задачи, которые решаются как раз при помощи нового института в системе ОМС.
Страховые представители - это специалисты страховой компании, прошедшие специальное обучение, в обязанности которых входят функции по сопровождению пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи, курирование хода лечения и оказание при необходимости правовой поддержки.
Теперь это не обезличенный страховщик, выдавший полис, а активный помощник в организации лечения, консультант пациента по любым вопросам, связанным с системой здравоохранения, эксперт в разрешении спорных ситуаций.
Приходить на помощь пациентам – его обязанность. Именно страховой представитель может оперативно, аргументировано, конструктивно, с четким знанием норм закона разговаривать с администрацией лечебного учреждения.
Обращение к вашему страховому представителю дает возможность не только получить своевременную, качественную медицинскую помощь, но и защитит от неправомерных финансовых расходов.
Основная цель — это внедрение эффективного механизма обеспечения прав застрахованных граждан на получение бесплатной, качественной и безопасной медицинской помощи по программе ОМС.
Совершенствование системы направлено на то, чтобы у каждого владельца полиса ОМС был свой страховой представитель, который не только защищает права гражданина на получение бесплатной медицинской помощи, но и осуществляет его информационное сопровождение на всех этапах.
Как показывает практика, наши граждане недостаточно информированы о том, как работает система обязательного медицинского страхования, не знают своих прав, не знают куда обращаться для наиболее быстрого и рационального решения возникающих проблем. Отсутствие знаний в этой области приводит к тому, что граждане вынуждены обращаться в федеральные и окружные органы управления, что, в свою очередь, приводит к увеличению срока рассмотрения обращений.
Исходя из нашего опыта, могу сказать, что при возникновении спорных ситуаций с медицинской организацией гражданин, обратившись непосредственно к своему страховому представителю, всегда получает помощь в решении возникшей проблемы.
Страховые представители в рамках принятия мер, направленных на соблюдение прав граждан, обращаются за содействием к уполномоченным должностным лицам медицинских организаций и получают от них необходимую информацию для урегулирования и оперативного разрешения спорных ситуаций.
Хотелось бы подчеркнуть, что такие полномочия страхового представителя на сегодня являются одной из основных составляющих процесса управления качеством медицинской помощи.
Институт страховых представителей имеет трехуровневую структуру.
С 1 июля 2016 года повсеместно начали свою работу страховые представители первого уровня - это специалисты контакт-центра страховой медицинской организации, предоставляющие по устным обращениям застрахованных лиц консультации по вопросам ОМС: о порядке получения полиса ОМС, о режиме работы медицинских организаций, о наличии прав застрахованных на выбор медицинской организации и врача, о возможности получения различных видов медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС.
С 1 января 2017 года активно приступили к работе страховые представители второго уровня, на них возложены основные функции по информационному сопровождению застрахованных лиц при получении медицинской помощи в стационарах и поликлиниках, в том числе при диспансеризации и других профилактических мероприятиях.
С 1 января 2018 года приступили к работе страховые представители третьего уровня. Страховыми представителями 3 уровня являются сотрудники страховой медицинской организации, имеющие высшее медицинское образование и опыт работы в практическом здравоохранении. Их задачей является участие в разрешении спорных случаев на основе обращений застрахованных лиц по вопросам доступности и качества оказания медицинской помощи.
Представители III уровня обязаны:
- разрешать конфликтные ситуации при получении застрахованными лицами медицинской помощи, в том числе рассматривать жалобы застрахованных лиц;
- организовывать проведение экспертизы качества медицинской помощи по обращению застрахованного, в том числе, очную экспертизу качества во время прохождения лечения;
- проверять, насколько правильно организована медицинская помощь, выполнены ли все необходимые диагностические и лечебные мероприятия;
- осуществлять контроль сроков и профиля госпитализации;
- проводить анализ показателей здоровья застрахованных лиц по результатам диспансеризации;
- при наличии медицинских показаний помогать в организации медицинской помощи, в том числе обеспечить посещение врачей узкой специализации.
Страховой представитель третьего уровня участвует в оперативном разрешении спорных ситуаций, возникающих в момент оказания медицинской помощи, в случае необходимости организует экспертизу качества медицинской помощи, контролирует соблюдение прав пациента, доступность и соответствие медицинской помощи программе государственных гарантий.
Таким образом, страховой представитель третьего уровня позволяет оперативно решать задачи при нарушении или несоблюдении права застрахованного лица непосредственно в процессе оказания медицинской помощи.
В каких случаях стоит обращаться к своему страховому представителю?
Страховые представители обязаны помогать при нарушении прав на получение бесплатной и качественной медицинской помощи в системе ОМС в следующих случаях:
- если не устраивает качество оказанной медицинской помощи;
- если при наличии медицинских показаний предлагают подписать согласие на оказание платной медицинской помощи, включенной в программу государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.
Где и как найти своего страхового представителя?
За защитой нарушенных прав в сфере обязательного медицинского страхования застрахованное лицо имеет право обратиться в страховую медицинскую организацию устно или письменно. Название страховой медицинской организации, контактные телефоны для обращения указаны в полисе ОМС. Чтобы страховой представитель смог связаться с вами, необходимо оставить страховому представителю информацию о различных каналах связи с вами (телефоны, почтовый адрес, адрес электронной почты).
С 2018 года страховые представители осуществляют свою деятельность, в том числе в медицинских организациях, по утвержденному графику. Страховые представители в медицинских организациях защищают интересы пациентов независимо от их страховой принадлежности. То есть любой застрахованный гражданин, и даже без страхового полиса, может обратиться к страховому представителю с каким-либо вопросом, касающимся медицинской помощи или системы обязательного медицинского страхования.
Институт страховых представителей является важным этапом в создании унифицированной системы защиты прав застрахованных, единой на всей территории страны. Только таким образом можно в полной мере защитить интересы пациентов именно в процессе оказания медицинской помощи, а не тогда, когда помощь оказана некачественно, и обеспечить соблюдение конституционного права граждан на бесплатную и своевременную медицинскую помощь.
Дмитрий Владимирович Баженов
Директор филиала территориального фонда
Обязательного медицинского страхования ХМАО-Югры
в г. Нижневартовске
[~DETAIL_TEXT] =>
Далеко не каждый человек, пришедший в лечебное учреждение, знает, к кому обратиться с вопросами о качестве обслуживания в медицинской организации, порядке получения медицинской помощи, о своих правах в сфере обязательного медицинского страхования или каким образом законодательно защитить свои права в системе ОМС. В данной статье мы обо всем расскажем.
По поручению президента РФ В.В. Путина в 2016 году создана служба страховых представителей, деятельность которых, в первую очередь, направлена на решение вопросов, связанных с получением доступной и качественной медицинской помощи.
Застрахованными лицами в системе ОМС являются все граждане, имеющие полис обязательного медицинского страхования, который удостоверяет право на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации.
С 1 июля 2016 года в системе обязательного медицинского страхования произошли изменения в работе с застрахованными лицами - на территории Российской Федерации создан трехуровневый институт страховых представителей.
Персонифицированное сопровождение каждого застрахованного, повышение защиты прав граждан - это задачи, которые решаются как раз при помощи нового института в системе ОМС.
Страховые представители - это специалисты страховой компании, прошедшие специальное обучение, в обязанности которых входят функции по сопровождению пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи, курирование хода лечения и оказание при необходимости правовой поддержки.
Теперь это не обезличенный страховщик, выдавший полис, а активный помощник в организации лечения, консультант пациента по любым вопросам, связанным с системой здравоохранения, эксперт в разрешении спорных ситуаций.
Приходить на помощь пациентам – его обязанность. Именно страховой представитель может оперативно, аргументировано, конструктивно, с четким знанием норм закона разговаривать с администрацией лечебного учреждения.
Обращение к вашему страховому представителю дает возможность не только получить своевременную, качественную медицинскую помощь, но и защитит от неправомерных финансовых расходов.
Основная цель — это внедрение эффективного механизма обеспечения прав застрахованных граждан на получение бесплатной, качественной и безопасной медицинской помощи по программе ОМС.
Совершенствование системы направлено на то, чтобы у каждого владельца полиса ОМС был свой страховой представитель, который не только защищает права гражданина на получение бесплатной медицинской помощи, но и осуществляет его информационное сопровождение на всех этапах.
Как показывает практика, наши граждане недостаточно информированы о том, как работает система обязательного медицинского страхования, не знают своих прав, не знают куда обращаться для наиболее быстрого и рационального решения возникающих проблем. Отсутствие знаний в этой области приводит к тому, что граждане вынуждены обращаться в федеральные и окружные органы управления, что, в свою очередь, приводит к увеличению срока рассмотрения обращений.
Исходя из нашего опыта, могу сказать, что при возникновении спорных ситуаций с медицинской организацией гражданин, обратившись непосредственно к своему страховому представителю, всегда получает помощь в решении возникшей проблемы.
Страховые представители в рамках принятия мер, направленных на соблюдение прав граждан, обращаются за содействием к уполномоченным должностным лицам медицинских организаций и получают от них необходимую информацию для урегулирования и оперативного разрешения спорных ситуаций.
Хотелось бы подчеркнуть, что такие полномочия страхового представителя на сегодня являются одной из основных составляющих процесса управления качеством медицинской помощи.
Институт страховых представителей имеет трехуровневую структуру.
С 1 июля 2016 года повсеместно начали свою работу страховые представители первого уровня - это специалисты контакт-центра страховой медицинской организации, предоставляющие по устным обращениям застрахованных лиц консультации по вопросам ОМС: о порядке получения полиса ОМС, о режиме работы медицинских организаций, о наличии прав застрахованных на выбор медицинской организации и врача, о возможности получения различных видов медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС.
С 1 января 2017 года активно приступили к работе страховые представители второго уровня, на них возложены основные функции по информационному сопровождению застрахованных лиц при получении медицинской помощи в стационарах и поликлиниках, в том числе при диспансеризации и других профилактических мероприятиях.
С 1 января 2018 года приступили к работе страховые представители третьего уровня. Страховыми представителями 3 уровня являются сотрудники страховой медицинской организации, имеющие высшее медицинское образование и опыт работы в практическом здравоохранении. Их задачей является участие в разрешении спорных случаев на основе обращений застрахованных лиц по вопросам доступности и качества оказания медицинской помощи.
Представители III уровня обязаны:
- разрешать конфликтные ситуации при получении застрахованными лицами медицинской помощи, в том числе рассматривать жалобы застрахованных лиц;
- организовывать проведение экспертизы качества медицинской помощи по обращению застрахованного, в том числе, очную экспертизу качества во время прохождения лечения;
- проверять, насколько правильно организована медицинская помощь, выполнены ли все необходимые диагностические и лечебные мероприятия;
- осуществлять контроль сроков и профиля госпитализации;
- проводить анализ показателей здоровья застрахованных лиц по результатам диспансеризации;
- при наличии медицинских показаний помогать в организации медицинской помощи, в том числе обеспечить посещение врачей узкой специализации.
Страховой представитель третьего уровня участвует в оперативном разрешении спорных ситуаций, возникающих в момент оказания медицинской помощи, в случае необходимости организует экспертизу качества медицинской помощи, контролирует соблюдение прав пациента, доступность и соответствие медицинской помощи программе государственных гарантий.
Таким образом, страховой представитель третьего уровня позволяет оперативно решать задачи при нарушении или несоблюдении права застрахованного лица непосредственно в процессе оказания медицинской помощи.
В каких случаях стоит обращаться к своему страховому представителю?
Страховые представители обязаны помогать при нарушении прав на получение бесплатной и качественной медицинской помощи в системе ОМС в следующих случаях:
- если не устраивает качество оказанной медицинской помощи;
- если при наличии медицинских показаний предлагают подписать согласие на оказание платной медицинской помощи, включенной в программу государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.
Где и как найти своего страхового представителя?
За защитой нарушенных прав в сфере обязательного медицинского страхования застрахованное лицо имеет право обратиться в страховую медицинскую организацию устно или письменно. Название страховой медицинской организации, контактные телефоны для обращения указаны в полисе ОМС. Чтобы страховой представитель смог связаться с вами, необходимо оставить страховому представителю информацию о различных каналах связи с вами (телефоны, почтовый адрес, адрес электронной почты).
С 2018 года страховые представители осуществляют свою деятельность, в том числе в медицинских организациях, по утвержденному графику. Страховые представители в медицинских организациях защищают интересы пациентов независимо от их страховой принадлежности. То есть любой застрахованный гражданин, и даже без страхового полиса, может обратиться к страховому представителю с каким-либо вопросом, касающимся медицинской помощи или системы обязательного медицинского страхования.
Институт страховых представителей является важным этапом в создании унифицированной системы защиты прав застрахованных, единой на всей территории страны. Только таким образом можно в полной мере защитить интересы пациентов именно в процессе оказания медицинской помощи, а не тогда, когда помощь оказана некачественно, и обеспечить соблюдение конституционного права граждан на бесплатную и своевременную медицинскую помощь.
Дмитрий Владимирович Баженов
Директор филиала территориального фонда
Обязательного медицинского страхования ХМАО-Югры
в г. Нижневартовске
[DETAIL_TEXT_TYPE] => html
[~DETAIL_TEXT_TYPE] => html
[PREVIEW_TEXT] => Персонифицированное сопровождение каждого застрахованного, повышение защиты прав граждан - это задачи, которые решаются как раз при помощи нового института в системе ОМС.
[~PREVIEW_TEXT] => Персонифицированное сопровождение каждого застрахованного, повышение защиты прав граждан - это задачи, которые решаются как раз при помощи нового института в системе ОМС.
[PREVIEW_TEXT_TYPE] => text
[~PREVIEW_TEXT_TYPE] => text
[DETAIL_PICTURE] => Array
(
[ID] => 43062
[TIMESTAMP_X] => 31.10.2018 12:20:28
[MODULE_ID] => iblock
[HEIGHT] => 400
[WIDTH] => 486
[FILE_SIZE] => 120445
[CONTENT_TYPE] => image/jpeg
[SUBDIR] => iblock/e8f
[FILE_NAME] => Сроки ожидания.jpg
[ORIGINAL_NAME] => Сроки ожидания.jpg
[DESCRIPTION] =>
[HANDLER_ID] =>
[EXTERNAL_ID] => 473d951809b05e0e0a3f518e41142137
[VERSION_ORIGINAL_ID] =>
[META] =>
[SRC] => /upload/iblock/e8f/%D0%A1%D1%80%D0%BE%D0%BA%D0%B8%20%D0%BE%D0%B6%D0%B8%D0%B4%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F.jpg
[UNSAFE_SRC] => /upload/iblock/e8f/Сроки ожидания.jpg
[SAFE_SRC] => /upload/iblock/e8f/%D0%A1%D1%80%D0%BE%D0%BA%D0%B8%20%D0%BE%D0%B6%D0%B8%D0%B4%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F.jpg
[ALT] => СТРАХОВОЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ - ПЕРСОНАЛЬНЫЙ ПОМОЩНИК И ЗАЩИТНИК ЗАСТРАХОВАННОГО
[TITLE] => СТРАХОВОЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ - ПЕРСОНАЛЬНЫЙ ПОМОЩНИК И ЗАЩИТНИК ЗАСТРАХОВАННОГО
)
[~DETAIL_PICTURE] => 43062
[TIMESTAMP_X] => 31.10.2018 12:20:28
[~TIMESTAMP_X] => 31.10.2018 12:20:28
[ACTIVE_FROM_X] => 2018-10-31 00:00:00
[~ACTIVE_FROM_X] => 2018-10-31 00:00:00
[ACTIVE_FROM] => 31.10.2018
[~ACTIVE_FROM] => 31.10.2018
[LIST_PAGE_URL] => /news/
[~LIST_PAGE_URL] => /news/
[DETAIL_PAGE_URL] => /news/detail.php?ID=55624
[~DETAIL_PAGE_URL] => /news/detail.php?ID=55624
[IBLOCK_ELEMENT_ID] => 55624
[~IBLOCK_ELEMENT_ID] => 55624
[PROPERTY_218] =>
[~PROPERTY_218] =>
[PROPERTY_110] =>
[~PROPERTY_110] =>
[PROPERTY_111] =>
[~PROPERTY_111] =>
[PROPERTY_112] =>
[~PROPERTY_112] =>
[PROPERTY_113] =>
[~PROPERTY_113] =>
[PROPERTY_158] => 71
[~PROPERTY_158] => 71
[PROPERTY_190] => Array
(
)
[~PROPERTY_190] => Array
(
)
[DESCRIPTION_190] => Array
(
)
[~DESCRIPTION_190] => Array
(
)
[PROPERTY_192] => Array
(
)
[~PROPERTY_192] => Array
(
)
[DESCRIPTION_192] => Array
(
)
[~DESCRIPTION_192] => Array
(
)
[LANG_DIR] => /
[~LANG_DIR] => /
[CODE] =>
[~CODE] =>
[EXTERNAL_ID] => 55624
[~EXTERNAL_ID] => 55624
[IBLOCK_TYPE_ID] => news
[~IBLOCK_TYPE_ID] => news
[IBLOCK_CODE] => news
[~IBLOCK_CODE] => news
[IBLOCK_EXTERNAL_ID] => 4
[~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => 4
[LID] => s1
[~LID] => s1
[PROPERTY_VALUE_ID_190] => Array
(
)
[~PROPERTY_VALUE_ID_190] => Array
(
)
[PROPERTY_VALUE_ID_192] => Array
(
)
[~PROPERTY_VALUE_ID_192] => Array
(
)
[NAV_RESULT] =>
[NAV_CACHED_DATA] =>
[DISPLAY_ACTIVE_FROM] => 31.10.2018
[IPROPERTY_VALUES] => Array
(
[ELEMENT_PREVIEW_PICTURE_FILE_ALT] => СТРАХОВОЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ - ПЕРСОНАЛЬНЫЙ ПОМОЩНИК И ЗАЩИТНИК ЗАСТРАХОВАННОГО
)
[FIELDS] => Array
(
)
[PROPERTIES] => Array
(
[poselenie] => Array
(
[ID] => 113
[TIMESTAMP_X] => 2023-08-11 08:05:01
[IBLOCK_ID] => 40
[NAME] => Поселение
[ACTIVE] => Y
[SORT] => 20
[CODE] => poselenie
[DEFAULT_VALUE] =>
[PROPERTY_TYPE] => L
[ROW_COUNT] => 1
[COL_COUNT] => 30
[LIST_TYPE] => L
[MULTIPLE] => N
[XML_ID] =>
[FILE_TYPE] =>
[MULTIPLE_CNT] => 5
[TMP_ID] =>
[LINK_IBLOCK_ID] => 0
[WITH_DESCRIPTION] => N
[SEARCHABLE] => N
[FILTRABLE] => N
[IS_REQUIRED] => N
[VERSION] => 2
[USER_TYPE] =>
[USER_TYPE_SETTINGS] => a:0:{}
[HINT] =>
[VALUE] =>
[DESCRIPTION] =>
[VALUE_ENUM_ID] =>
[~VALUE] =>
)
[ACTUAL] => Array
(
[ID] => 110
[TIMESTAMP_X] => 2023-08-11 08:05:01
[IBLOCK_ID] => 40
[NAME] => Актуально
[ACTIVE] => Y
[SORT] => 500
[CODE] => ACTUAL
[DEFAULT_VALUE] =>
[PROPERTY_TYPE] => L
[ROW_COUNT] => 1
[COL_COUNT] => 30
[LIST_TYPE] => C
[MULTIPLE] => N
[XML_ID] =>
[FILE_TYPE] =>
[MULTIPLE_CNT] => 5
[TMP_ID] =>
[LINK_IBLOCK_ID] => 0
[WITH_DESCRIPTION] => N
[SEARCHABLE] => N
[FILTRABLE] => N
[IS_REQUIRED] => N
[VERSION] => 2
[USER_TYPE] =>
[USER_TYPE_SETTINGS] => a:0:{}
[HINT] =>
[VALUE] =>
[DESCRIPTION] =>
[VALUE_ENUM_ID] =>
[~VALUE] =>
)
[NO_SNOW] => Array
(
[ID] => 158
[TIMESTAMP_X] => 2023-08-11 08:05:01
[IBLOCK_ID] => 40
[NAME] => Не показывать на главной
[ACTIVE] => Y
[SORT] => 500
[CODE] => NO_SNOW
[DEFAULT_VALUE] =>
[PROPERTY_TYPE] => L
[ROW_COUNT] => 1
[COL_COUNT] => 30
[LIST_TYPE] => C
[MULTIPLE] => N
[XML_ID] =>
[FILE_TYPE] =>
[MULTIPLE_CNT] => 5
[TMP_ID] =>
[LINK_IBLOCK_ID] => 0
[WITH_DESCRIPTION] => N
[SEARCHABLE] => N
[FILTRABLE] => N
[IS_REQUIRED] => N
[VERSION] => 2
[USER_TYPE] =>
[USER_TYPE_SETTINGS] => a:0:{}
[HINT] =>
[VALUE] => Y
[DESCRIPTION] =>
[VALUE_ENUM_ID] => 71
[~VALUE] => Y
[VALUE_ENUM] => Y
[VALUE_XML_ID] => 62c37926ff3b5097853e66b26fb9273b
[VALUE_SORT] => 500
)
[FILES_DOC] => Array
(
[ID] => 190
[TIMESTAMP_X] => 2023-08-11 08:05:01
[IBLOCK_ID] => 40
[NAME] => Документ
[ACTIVE] => Y
[SORT] => 500
[CODE] => FILES_DOC
[DEFAULT_VALUE] =>
[PROPERTY_TYPE] => F
[ROW_COUNT] => 1
[COL_COUNT] => 30
[LIST_TYPE] => L
[MULTIPLE] => Y
[XML_ID] =>
[FILE_TYPE] =>
[MULTIPLE_CNT] => 5
[TMP_ID] =>
[LINK_IBLOCK_ID] => 0
[WITH_DESCRIPTION] => Y
[SEARCHABLE] => N
[FILTRABLE] => N
[IS_REQUIRED] => N
[VERSION] => 2
[USER_TYPE] =>
[USER_TYPE_SETTINGS] => a:0:{}
[HINT] =>
[VALUE] =>
[DESCRIPTION] =>
[~VALUE] =>
[~DESCRIPTION] =>
)
[PHOTO] => Array
(
[ID] => 192
[TIMESTAMP_X] => 2023-08-11 08:05:01
[IBLOCK_ID] => 40
[NAME] => Фотогалерея
[ACTIVE] => Y
[SORT] => 500
[CODE] => PHOTO
[DEFAULT_VALUE] =>
[PROPERTY_TYPE] => F
[ROW_COUNT] => 1
[COL_COUNT] => 30
[LIST_TYPE] => L
[MULTIPLE] => Y
[XML_ID] =>
[FILE_TYPE] =>
[MULTIPLE_CNT] => 5
[TMP_ID] =>
[LINK_IBLOCK_ID] => 0
[WITH_DESCRIPTION] => Y
[SEARCHABLE] => N
[FILTRABLE] => N
[IS_REQUIRED] => N
[VERSION] => 2
[USER_TYPE] =>
[USER_TYPE_SETTINGS] => a:0:{}
[HINT] =>
[VALUE] =>
[DESCRIPTION] =>
[~VALUE] =>
[~DESCRIPTION] =>
)
[RASS] => Array
(
[ID] => 218
[TIMESTAMP_X] => 2023-08-11 08:05:01
[IBLOCK_ID] => 40
[NAME] => Отправлять новость в рассылку
[ACTIVE] => Y
[SORT] => 500
[CODE] => RASS
[DEFAULT_VALUE] =>
[PROPERTY_TYPE] => L
[ROW_COUNT] => 1
[COL_COUNT] => 30
[LIST_TYPE] => C
[MULTIPLE] => N
[XML_ID] =>
[FILE_TYPE] =>
[MULTIPLE_CNT] => 5
[TMP_ID] =>
[LINK_IBLOCK_ID] => 0
[WITH_DESCRIPTION] => N
[SEARCHABLE] => N
[FILTRABLE] => Y
[IS_REQUIRED] => N
[VERSION] => 2
[USER_TYPE] =>
[USER_TYPE_SETTINGS] => a:0:{}
[HINT] =>
[VALUE] =>
[DESCRIPTION] =>
[VALUE_ENUM_ID] =>
[~VALUE] =>
)
)
[DISPLAY_PROPERTIES] => Array
(
)
[IBLOCK] => Array
(
[ID] => 40
[~ID] => 40
[TIMESTAMP_X] => 01.03.2024 07:47:53
[~TIMESTAMP_X] => 01.03.2024 07:47:53
[IBLOCK_TYPE_ID] => news
[~IBLOCK_TYPE_ID] => news
[LID] => s1
[~LID] => s1
[CODE] => news
[~CODE] => news
[API_CODE] =>
[~API_CODE] =>
[NAME] => Новости сайта
[~NAME] => Новости сайта
[ACTIVE] => Y
[~ACTIVE] => Y
[SORT] => 20
[~SORT] => 20
[LIST_PAGE_URL] => /news/
[~LIST_PAGE_URL] => /news/
[DETAIL_PAGE_URL] => /news/detail.php?ID=#ID#
[~DETAIL_PAGE_URL] => /news/detail.php?ID=#ID#
[SECTION_PAGE_URL] => /news/?SECTION=#ID#
[~SECTION_PAGE_URL] => /news/?SECTION=#ID#
[PICTURE] =>
[~PICTURE] =>
[DESCRIPTION] =>
[~DESCRIPTION] =>
[DESCRIPTION_TYPE] => text
[~DESCRIPTION_TYPE] => text
[RSS_TTL] => 24
[~RSS_TTL] => 24
[RSS_ACTIVE] => Y
[~RSS_ACTIVE] => Y
[RSS_FILE_ACTIVE] => N
[~RSS_FILE_ACTIVE] => N
[RSS_FILE_LIMIT] => 0
[~RSS_FILE_LIMIT] => 0
[RSS_FILE_DAYS] => 0
[~RSS_FILE_DAYS] => 0
[RSS_YANDEX_ACTIVE] => N
[~RSS_YANDEX_ACTIVE] => N
[XML_ID] => 4
[~XML_ID] => 4
[TMP_ID] => e993852592a3b3b245d3c9129c8fe93b
[~TMP_ID] => e993852592a3b3b245d3c9129c8fe93b
[INDEX_ELEMENT] => Y
[~INDEX_ELEMENT] => Y
[INDEX_SECTION] => Y
[~INDEX_SECTION] => Y
[WORKFLOW] => N
[~WORKFLOW] => N
[BIZPROC] => N
[~BIZPROC] => N
[SECTION_CHOOSER] => L
[~SECTION_CHOOSER] => L
[LIST_MODE] =>
[~LIST_MODE] =>
[RIGHTS_MODE] => E
[~RIGHTS_MODE] => E
[VERSION] => 2
[~VERSION] => 2
[LAST_CONV_ELEMENT] => 0
[~LAST_CONV_ELEMENT] => 0
[SOCNET_GROUP_ID] =>
[~SOCNET_GROUP_ID] =>
[EDIT_FILE_BEFORE] =>
[~EDIT_FILE_BEFORE] =>
[EDIT_FILE_AFTER] =>
[~EDIT_FILE_AFTER] =>
[SECTIONS_NAME] => Разделы
[~SECTIONS_NAME] => Разделы
[SECTION_NAME] => Раздел
[~SECTION_NAME] => Раздел
[ELEMENTS_NAME] => Новости
[~ELEMENTS_NAME] => Новости
[ELEMENT_NAME] => Элемент
[~ELEMENT_NAME] => Элемент
[SECTION_PROPERTY] => N
[~SECTION_PROPERTY] => N
[PROPERTY_INDEX] => N
[~PROPERTY_INDEX] => N
[CANONICAL_PAGE_URL] =>
[~CANONICAL_PAGE_URL] =>
[REST_ON] => N
[~REST_ON] => N
[EXTERNAL_ID] => 4
[~EXTERNAL_ID] => 4
[LANG_DIR] => /
[~LANG_DIR] => /
[SERVER_NAME] => nvraion.ru
[~SERVER_NAME] => nvraion.ru
)
[SECTION] => Array
(
[PATH] => Array
(
[0] => Array
(
[ID] => 272
[~ID] => 272
[CODE] =>
[~CODE] =>
[XML_ID] =>
[~XML_ID] =>
[EXTERNAL_ID] =>
[~EXTERNAL_ID] =>
[IBLOCK_ID] => 40
[~IBLOCK_ID] => 40
[IBLOCK_SECTION_ID] =>
[~IBLOCK_SECTION_ID] =>
[SORT] => 500
[~SORT] => 500
[NAME] => Информационная политика
[~NAME] => Информационная политика
[ACTIVE] => Y
[~ACTIVE] => Y
[DEPTH_LEVEL] => 1
[~DEPTH_LEVEL] => 1
[SECTION_PAGE_URL] => /news/?SECTION=272
[~SECTION_PAGE_URL] => /news/?SECTION=272
[IBLOCK_TYPE_ID] => news
[~IBLOCK_TYPE_ID] => news
[IBLOCK_CODE] => news
[~IBLOCK_CODE] => news
[IBLOCK_EXTERNAL_ID] => 4
[~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => 4
[GLOBAL_ACTIVE] => Y
[~GLOBAL_ACTIVE] => Y
[IPROPERTY_VALUES] => Array
(
[ELEMENT_PREVIEW_PICTURE_FILE_ALT] => Информационная политика
)
)
)
)
[SECTION_URL] => /news/?SECTION=272
[META_TAGS] => Array
(
[BROWSER_TITLE] => СТРАХОВОЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ - ПЕРСОНАЛЬНЫЙ ПОМОЩНИК И ЗАЩИТНИК ЗАСТРАХОВАННОГО
)
)
31.10.2018
СТРАХОВОЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ - ПЕРСОНАЛЬНЫЙ ПОМОЩНИК И ЗАЩИТНИК ЗАСТРАХОВАННОГО
Далеко не каждый человек, пришедший в лечебное учреждение, знает, к кому обратиться с вопросами о качестве обслуживания в медицинской организации, порядке получения медицинской помощи, о своих правах в сфере обязательного медицинского страхования или каким образом законодательно защитить свои права в системе ОМС. В данной статье мы обо всем расскажем.
По поручению президента РФ В.В. Путина в 2016 году создана служба страховых представителей, деятельность которых, в первую очередь, направлена на решение вопросов, связанных с получением доступной и качественной медицинской помощи.
Застрахованными лицами в системе ОМС являются все граждане, имеющие полис обязательного медицинского страхования, который удостоверяет право на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации.
С 1 июля 2016 года в системе обязательного медицинского страхования произошли изменения в работе с застрахованными лицами - на территории Российской Федерации создан трехуровневый институт страховых представителей.
Персонифицированное сопровождение каждого застрахованного, повышение защиты прав граждан - это задачи, которые решаются как раз при помощи нового института в системе ОМС.
Страховые представители - это специалисты страховой компании, прошедшие специальное обучение, в обязанности которых входят функции по сопровождению пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи, курирование хода лечения и оказание при необходимости правовой поддержки.
Теперь это не обезличенный страховщик, выдавший полис, а активный помощник в организации лечения, консультант пациента по любым вопросам, связанным с системой здравоохранения, эксперт в разрешении спорных ситуаций.
Приходить на помощь пациентам – его обязанность. Именно страховой представитель может оперативно, аргументировано, конструктивно, с четким знанием норм закона разговаривать с администрацией лечебного учреждения.
Обращение к вашему страховому представителю дает возможность не только получить своевременную, качественную медицинскую помощь, но и защитит от неправомерных финансовых расходов.
Основная цель — это внедрение эффективного механизма обеспечения прав застрахованных граждан на получение бесплатной, качественной и безопасной медицинской помощи по программе ОМС.
Совершенствование системы направлено на то, чтобы у каждого владельца полиса ОМС был свой страховой представитель, который не только защищает права гражданина на получение бесплатной медицинской помощи, но и осуществляет его информационное сопровождение на всех этапах.
Как показывает практика, наши граждане недостаточно информированы о том, как работает система обязательного медицинского страхования, не знают своих прав, не знают куда обращаться для наиболее быстрого и рационального решения возникающих проблем. Отсутствие знаний в этой области приводит к тому, что граждане вынуждены обращаться в федеральные и окружные органы управления, что, в свою очередь, приводит к увеличению срока рассмотрения обращений.
Исходя из нашего опыта, могу сказать, что при возникновении спорных ситуаций с медицинской организацией гражданин, обратившись непосредственно к своему страховому представителю, всегда получает помощь в решении возникшей проблемы.
Страховые представители в рамках принятия мер, направленных на соблюдение прав граждан, обращаются за содействием к уполномоченным должностным лицам медицинских организаций и получают от них необходимую информацию для урегулирования и оперативного разрешения спорных ситуаций.
Хотелось бы подчеркнуть, что такие полномочия страхового представителя на сегодня являются одной из основных составляющих процесса управления качеством медицинской помощи.
Институт страховых представителей имеет трехуровневую структуру.
С 1 июля 2016 года повсеместно начали свою работу страховые представители первого уровня - это специалисты контакт-центра страховой медицинской организации, предоставляющие по устным обращениям застрахованных лиц консультации по вопросам ОМС: о порядке получения полиса ОМС, о режиме работы медицинских организаций, о наличии прав застрахованных на выбор медицинской организации и врача, о возможности получения различных видов медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС.
С 1 января 2017 года активно приступили к работе страховые представители второго уровня, на них возложены основные функции по информационному сопровождению застрахованных лиц при получении медицинской помощи в стационарах и поликлиниках, в том числе при диспансеризации и других профилактических мероприятиях.
С 1 января 2018 года приступили к работе страховые представители третьего уровня. Страховыми представителями 3 уровня являются сотрудники страховой медицинской организации, имеющие высшее медицинское образование и опыт работы в практическом здравоохранении. Их задачей является участие в разрешении спорных случаев на основе обращений застрахованных лиц по вопросам доступности и качества оказания медицинской помощи.
Представители III уровня обязаны:
- разрешать конфликтные ситуации при получении застрахованными лицами медицинской помощи, в том числе рассматривать жалобы застрахованных лиц;
- организовывать проведение экспертизы качества медицинской помощи по обращению застрахованного, в том числе, очную экспертизу качества во время прохождения лечения;
- проверять, насколько правильно организована медицинская помощь, выполнены ли все необходимые диагностические и лечебные мероприятия;
- осуществлять контроль сроков и профиля госпитализации;
- проводить анализ показателей здоровья застрахованных лиц по результатам диспансеризации;
- при наличии медицинских показаний помогать в организации медицинской помощи, в том числе обеспечить посещение врачей узкой специализации.
Страховой представитель третьего уровня участвует в оперативном разрешении спорных ситуаций, возникающих в момент оказания медицинской помощи, в случае необходимости организует экспертизу качества медицинской помощи, контролирует соблюдение прав пациента, доступность и соответствие медицинской помощи программе государственных гарантий.
Таким образом, страховой представитель третьего уровня позволяет оперативно решать задачи при нарушении или несоблюдении права застрахованного лица непосредственно в процессе оказания медицинской помощи.
В каких случаях стоит обращаться к своему страховому представителю?
Страховые представители обязаны помогать при нарушении прав на получение бесплатной и качественной медицинской помощи в системе ОМС в следующих случаях:
- если не устраивает качество оказанной медицинской помощи;
- если при наличии медицинских показаний предлагают подписать согласие на оказание платной медицинской помощи, включенной в программу государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.
Где и как найти своего страхового представителя?
За защитой нарушенных прав в сфере обязательного медицинского страхования застрахованное лицо имеет право обратиться в страховую медицинскую организацию устно или письменно. Название страховой медицинской организации, контактные телефоны для обращения указаны в полисе ОМС. Чтобы страховой представитель смог связаться с вами, необходимо оставить страховому представителю информацию о различных каналах связи с вами (телефоны, почтовый адрес, адрес электронной почты).
С 2018 года страховые представители осуществляют свою деятельность, в том числе в медицинских организациях, по утвержденному графику. Страховые представители в медицинских организациях защищают интересы пациентов независимо от их страховой принадлежности. То есть любой застрахованный гражданин, и даже без страхового полиса, может обратиться к страховому представителю с каким-либо вопросом, касающимся медицинской помощи или системы обязательного медицинского страхования.
Институт страховых представителей является важным этапом в создании унифицированной системы защиты прав застрахованных, единой на всей территории страны. Только таким образом можно в полной мере защитить интересы пациентов именно в процессе оказания медицинской помощи, а не тогда, когда помощь оказана некачественно, и обеспечить соблюдение конституционного права граждан на бесплатную и своевременную медицинскую помощь.
Дмитрий Владимирович Баженов
Директор филиала территориального фонда
Обязательного медицинского страхования ХМАО-Югры
в г. Нижневартовске
«Безопасность дорожного движения»
Информационный портал «Связь поколений Югры»
Инвестиционная карта Российской Федерации
Государственная информационная система жилищно-коммунального хозяйства
Семья - основа мира
Крауд-проект «План устойчивого развития экономики Югры»
Инвестиционный портал ХМАО-Югры
ПРОЕКТ "ПРЯМЫЕ ВЫПЛАТЫ – 2021"
Государственная информационная система жилищно-коммунального хозяйства
Портал социальных услуг
Защищаем права работников и интересы работодателей
Портал «Открытый регион – Югра»
Фонд капитального ремонта многоквартирных домов
Российская общественная инициатива
Отделение Пенсионного фонда РФ
Управление ФНС России по ХМАО - Югре
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования